Soluções identificam pedidos duplicados ou adulterados de reembolso e constroem regras mais precisas para autorizar procedimentos
A Seguros Unimed, braço segurador e financeiro do Sistema Unimed, projeta alcançar uma economia de R＄ 5 milhões por ano, a partir de 2024 como consequência dos esforços para reduzir os diversos tipos de fraudes e abusos que têm ocorrido contra as operadoras de saúde do país. Para isso, ela conta com o apoio da plataforma antifraude desenvolvida pela Neurotech, uma empresa B3, especialista na criação de soluções avançadas de Inteligência Artificial e Big Data.
Luís Fernando Rolim, diretor Executivo de Provimento Saúde, Vida, Previdência e Ramos Elementares da Seguros Unimed, comenta que além de ter sinergia com a campanha “Saúde sem Fraude”, lançada pela FenaSaúde, a companhia decidiu dar um passo à frente e intensificar o uso de tecnologias emergentes para bloquear as investidas dos fraudadores. “Essa parceria chega para aprimorar nossas ações antifraudes que já têm sido colocadas em prática, principalmente por meio de plataformas digitais. Não é novidade que as fraudes são responsáveis por um imenso prejuízo na saúde suplementar e, poder contar com todo o know-how da Neurotech, contribuirá para o combate a estas práticas cada vez mais disseminadas no setor”.
O Vice-Presidente de Inteligência para Saúde da Neurotech, Marco Antunes, afirma que os resultados projetados pela Seguros Unimed são fortes indícios de que o mercado começa a vislumbrar alternativas para tornar o ecossistema de saúde brasileiro cada vez mais sustentável do ponto de vista econômico. “Isso assegura a oferta de produtos e serviços cada vez mais acessíveis ao consumidor, acionando as engrenagens para um círculo virtuoso de crescimento”, afirma.
Uma das funcionalidades das soluções da companhia usadas pela Seguros Unimed tem como foco detectar a tentativa de conseguir reembolsos duplicados ou adulterados, que é um dos golpes mais comuns aplicados neste ecossistema. Para evitar que isso aconteça, a Neurotech oferece uma rede neural treinada a partir de milhões de imagens que é capaz de mapear as características mais importantes de cada um dos documentos já enviados em pedidos de reembolso anteriores.
“O combate às fraudes é um grande desafio que a Saúde Suplementar vem enfrentando no Brasil. Em outubro de 2022, a FenaSaúde denunciou um esquema que custava R＄40 milhões em reembolsos solicitados por empresas de fachada. Por isso, aqui na Seguradora estamos investindo em tecnologia e em parceiros para combater essas ações que prejudicam todo o ecossistema, afetando operadoras, prestadores e beneficiários”, comenta Wilson Leal, Diretor Executivo de Mercado e Tecnologia da Seguros Unimed.
A partir de uma amostra de solicitações de reembolso realizadas somente ao longo do mês de agosto, a Seguros Unimed projeta que, ao bloquear esse tipo de pagamento duplicado, a companhia pode economizar cerca de R＄ 5 milhões por ano.
Outro avanço na luta contra as fraudes é a funcionalidade que extrai as informações dos documentos anexados em solicitações de reembolso e destaca, por exemplo, quantas sessões de um certo procedimento foram solicitadas em um pedido médico. A partir dessa grande quantidade de dados estruturados, a Seguros Unimed é capaz de construir regras e fluxos que definem se uma solicitação de reembolso deve ou não ser paga, ou se uma autorização de procedimento deve ou não ser confirmada.
Sobre a Seguros Unimed
A Seguros Unimed é o grupo segurador e braço financeiro do sistema de cooperativas médicas Unimed, presente em 90% do território nacional. Com uma trajetória de 34 anos no mercado, a Companhia atende a 6 milhões de segurados nos segmentos de Saúde, Odontologia, Vida, Previdência (aberta e fechada) e nos Ramos Elementares (com seguros patrimoniais e de responsabilidade civil médica). Desde 2019, atua também na gestão de recursos financeiros para o sistema cooperativo, com a criação da InvestCoop Asset Management. O grupo conta com mais de 1,7 mil colaboradores na Matriz e Central de Relacionamento, além de outros 20 escritórios regionais pelo país. Para saber mais, acesse o relatório de sustentabilidade GRI da Seguradora.
Sobre a Neurotech
A Neurotech, uma empresa B3, é especialista na criação de soluções avançadas de Inteligência Artificial e Big Data que transformam um mundo de dados dispersos em informações relevantes para que as empresas obtenham resultados expressivos, prevendo novas oportunidades de negócios. Com uma bagagem de mais de 20 anos e expertise em Inteligência Artificial, Analytics e Ciência de Dados, a Neurotech já implantou mais de 1.000 soluções que ajudaram gestores e empresas a transformar dados em melhores decisões nos mercados de saúde, crédito, varejo, seguros, financeiro e telecom. Saiba mais em Link
Fonte: FSB, em 22.01.2024