O reembolso de despesas médicas em contrato de plano/seguro saúde é um dos temas mais importantes para os usuários no dia a dia. Ele é espécie de forma de restituição que o plano/seguro saúde faz ao consumidor de valores pagos por ele a título de atendimentos como consultas, exames e procedimentos realizados fora da rede credenciada, sendo válido somente se previsto em contrato. Não raro, as operadoras/seguradoras o apresentam comercialmente como um diferencial de mercado para captação de novos clientes na promessa de maiores valores a serem reembolsados.

Todavia, qual o critério de cálculo para fixação do valor exato do reembolso? O usuário comum consegue compreender facilmente a cláusula de cálculo a ser aplicada para obter o valor que irá receber a título de reembolso? É raro o consumidor que compreende as regras contratuais de reembolso dos planos/seguros saúde.

As operadoras/seguradoras disponibilizam canais de comunicação para que o usuário consulte a prévia do reembolso obtendo um valor aproximado. Quase nenhum consumidor consegue entender e aplicar a fórmula contratual para obter com certeza o valor que será reembolsado; ou ainda, raros são aqueles que conseguem compreender a fórmula contratual antes da contratação para verificar qual o produto atende melhor aos seus interesses.

No dia a dia, ainda, vê-se que é normal que determinadas despesas médicas sejam reembolsadas quase na sua totalidade enquanto outras, da mesma natureza, sejam reembolsadas em montante irrisório, o que causa mais dúvidas e incompreensão ainda.

Enfrentando este assunto na prática, o Tribunal de Justiça de São Paulo firmou entendimento de que a complexidade, dificuldade de compreensão e/ou obscuridade da cláusula de reembolso em contrato de plano/seguro saúde acarreta a sua anulação resultando na obrigação da operadora/seguradora efetuar o reembolso integral da despesa médica apresentada.

No julgamento da Apelação n. 1080341-26.2019.8.26.0100, em junho/2020, o Tribunal de Justiça de São Paulo fixou que a “Cláusula contratual obscura, que determina o reembolso com base em índices unilaterais, de acordo com tabela da própria apelante afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor – Reembolso que deve ser integral.”

No julgamento da Apelação 1012456-68.2014.8.26.0100, em janeiro/2020, o mesmo Tribunal já tinha fixado que o “método utilizado para calcular os limites do reembolso que se caracteriza abusivo. A fórmula adotada é obscura e de difícil interpretação. Base de cálculo estipulado unilateralmente pela seguradora, incompreensível ao consumidor leigo.”

A 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, no julgamento da apelação n. 1102447-40.2023.8.26.0100, em 29/05/2024, fixou que a impossibilidade do consumidor apurar o valor do reembolso em razão da obscuridade é causa de anulação pelo Código de Defesa do Consumidor:

“A [operadora/seguradora] vale de índice unilateral, cuja apuração não pode ser feita pelo consumidor. O contrato celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo obrigação do fornecedor prestar informações claras e precisas a respeito do conteúdo do contrato. Portanto, eventual dúvida e/ou obscuridade deve ser interpretada em favor do consumidor.”

Diante deste entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo, o valor do reembolso de despesas médica ou procedimento realizados fora da rede credenciada pode ser questionado para sua apuração e dependendo do caso, ainda, a cláusula de reembolso pode ser anulada resultando no direito ao recebimento integral do valor pago como direito do consumidor diante da impossibilidade de compreender e aplicar a cláusula de reembolso. Isso sempre sobre a óptica da regra de que, na dúvida, o contrato é sempre interpretado em favor do consumidor. Fontes: TJ/SP – Apelação Cível n. 1102447-40.2023.8.26.0100, 29/05/2024.

(27.01.2025)